טופס שטר פרוזבול ריק למילוי

במותב תלתא כחדא הוינא, ואתא קדמנא                              ואמר לנו: "מוסרני לכם הרב                           והרב                           והרב                           הדיינים פה, שכל חוב שיש לי, ולאשתי ולבני ולבנותי בין בשטר ובין בעל פה, שיוכלו לגבותם כל זמן שירצו".

ויפינו כוחם שיוכלו לגבות כל חובותיהם על ידי פרוזבול זה כתקנת חז"ל. ועל זה באנו על החתום באחד בשבת תשעה ועשרים יום לחודש אלול שנת חמשת אלפים ושבע מאות ושמנים ושתים לבריאת העולם, הכל שריר וקיים

נאום                           דיין

נאום                           דיין

נאום                           דיין

הנחיות:

את הכיתוב בכתב יד יש להתאים כמובן לכל אחד.

במידה ואדם אינו נשוי ימחוק את 'ולאשתי', במידה ואין לו בנים או בנות ימחוק 'ולבני'\\'ולבנותי'. [במידה ויש ילדים קטנים ראוי להשאירם משום שבימינו יש להם חובות כגון תוכנית חסכון לכל ילד.

שמות הדיינים הם שמות השלשה שהפרוזבול נערך בפניהם.

עורך הפרוזבול ימלא את החלק העליון כולל שמות הדיינים למעלה, אך ישאיר את מקום חתימת הדיינים ריק.

ייגש בפני הדיינים ויאמר להם את הנוסח הבא:  "מוסרני לכם הרב                           והרב                           והרב                           הדיינים פה, שכל חוב שיש לי, ולאשתי ולבני ולבנותי בין בשטר ובין בעל פה, שיוכלו לגבותם כל זמן שירצו".

ולאחר מכן יחתמו הדיינים על השטר.

שלחן ערוך (חו"מ סי' סז).