במותב תלתא כחדא הוינא, ואתא קדמנא ר' ישראל בן ר' שלמה ואמר לנו: "מוסרני לכם הרב אברהם כהן והרב יצחק לוי והרב ישראל ישראלי הדיינים פה, שכל חוב שיש לי, ולאשתי ולבני ובנותי בין בשטר ובין בעל פה, שיוכלו לגבותם כל זמן שירצו".

ויפינו כוחם שיוכלו לגבות כל חובותיהם על ידי פרוזבול זה כתקנת חז"ל. ועל זה באנו על החתום באחד בשבת תשעה ועשרים יום לחודש אלול שנת חמשת אלפים ושבע מאות ושמנים ושתים לבריאת העולם, הכל שריר וקיים

נאום אברהם כהן דיין

נאום יצחק לוי דיין

נאום ישראל ישראלי דיין

הנחיות:

את הכיתוב באדום יש להתאים כמובן לכל אחד.

במידה ואדם נשוי יוסיף את ולאשתי, במידה ויש לו ילדים שיש להם תוכנית חסכון לכל ילד [אזרחי מדינת ישראל, חשבון בנק, או כל חוב אחר] יש להוסיף ולבני ולבנותי.

שמות הדיינים הם שמות השלשה שהפרוזבול נערך בפניהם.

הנוסח לדוגמא יוצא מתוך הנחה שהשטר נערך בערב ראש השנה תשפ"ג, [למשל אדם שלא ימצא 3 יהודים בערב ראש השנה, או מי שצריך להכנס לניתוח ויהיה מורדם, וכל סיבה אחרת], במידה והוא נערך מוקדם יותר יש להתאים את התאריך לתאריך הנכון.

שלחן ערוך (חו"מ סי' סז).